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今回ご購入された栗山米菓の製品についてお答え下さい。
(ご購入されていない方は4へお進みください

1.商品名

その他の方、宜しければ商品名を教えてください。

2.どこで購入されましたか?

宜しければお店の名前も入れてください。

3.今回食べて下さった商品の感想や味の提案など、感じた事をぜひ聞かせて下さいね。
  
(ネーミング・値段・パッケージ・キャラクターの事など)

4.何を見てこのサイトを知りましたか?

パッケージ
パッケージ(個包装)
知人
メルマガ
懸賞プレゼント
雑誌、新聞等
自分で検索して
その他

以下は、当選した場合の送付先になりますので、お間違えのないようお願いいたします。
当選者の発表はプレゼントの発送をもって代えさせて頂きます。

お名前: ※苗字と名前の間にスペースを1ついれてください
メールアドレス:
性別:  女
年齢:
郵便番号: ※半角数字で「ハイフン(-)」を入れて下さい
都道府県:
市区町村:
それ以降の住所
(建物名):
電話番号: ※半角数字で「ハイフン(-)」を入れて下さい
掲載の許可: 実際にご賞味いただいたお客様の「声」としてホームページで紹介させてください。
ホームページなどに掲載してよい(コメント、都道府県、年齢、性別)
掲載しないでほしい

お客様よりご入力頂いたメールアドレスへ、メールマガジンが配信されます。
「0000272508 星ベソママの占いメールマガジン」は、「まぐまぐ!」のシステムを利用し配信しております。
本登録をもって、発行者である「栗山米菓星ベソ&ママ」によって「まぐまぐ!」へ代理登録させて頂きます。
※なお、「まぐまぐ!」が発行している公式メールマガジンには登録されません。

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ここでご入力頂いた個人情報(氏名、住所、電話番号、Eメールアドレス等)を無断で第三者に開示されるという事は、一切ありません。当サイトにおいてご入力頂いた皆様の個人情報は、「弊社のメルマガやお知らせの発信」、「賞品・景品等の発送の場合」に使用させて頂きます。

個人が特定されない情報(商品の種類、味の感想、ご意見、地域、年齢層等)につきましては、弊社商品やHPをより良い物にしていく為の「お客様の声」として、『掲載許可を頂いた方に限り』 HPへ掲載させて頂く場合もあります。

※ご質問等のお返事はHTML形式のメールでお送りさせて頂きます。
※土・日・祝日に頂戴いたしましたメールへのご返信は、栗山米菓翌営業日以降とさせていただきます。

アンケートにお答えいただき、誠にありがとうございました。